A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou a decisão do juiz André Pereira de Souza, da 10ª Vara Cível de Campinas (SP), que determinou que uma operadora de plano de saúde deve autorizar e pagar por um exame genético com pesquisa etiológica para um beneficiário com síndrome de West.

O relator do recurso, desembargador Galdino Toledo Júnior, ressaltou que o contrato entre as partes não exclui a cobertura para a doença em questão e que a Lei 14.454/22 ampliou a cobertura de procedimentos a serem autorizados pelos planos de saúde. Ele enfatizou que a empresa de saúde não pode interferir na indicação médica para o exame necessário ao paciente.

Além disso, o magistrado destacou que, como os planos de saúde seguem as regras do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem favorecer o aderente. Ele argumentou que a limitação imposta pela operadora excluiria um tratamento essencial para a recuperação do paciente, o que não é aceitável. A empresa deveria comprovar a ineficácia do exame indicado, o que não foi feito.

Os desembargadores Edson Luiz de Queiroz e Wilson Lisboa Ribeiro também participaram do julgamento. A decisão foi baseada na necessidade do paciente e na interpretação favorável ao consumidor.

Fonte: Conjur